一、血流動力學監測目的

　　1. 提供可靠的血流動力學改變程度的指標，從而使患者得到及時、準確而合理的治療。

　　2. 有助于了解危重病人受損器官衰竭的原因和程度，總結治療效果，亦有助于發現需要緊急處理的病理變化。

　　二、血流動力學監測的分類

　　血流動力學監測分為 無創性血流動力學監測和創傷性血流動力學監測。無創性血流動力學監測不需要儀器或測量工具進入體內，可間接或直接從體表測出;創傷性血流動力學監測需使用儀器穿過皮膚、粘膜，與體內血管或器官直接接觸。

　　無創傷性監測 包括：心電圖及心率監測、血壓間接測定、氧飽和度監測、尿量監測、超聲心動描記和超聲血流測定。 創傷性監測包括： 有創動脈壓監測、中心靜脈壓監測、肺動脈壓監測。

　　三、無創傷性血流動力學監測

　　(一)心電圖及心率監測

　　心電圖及心率的監測需要有一臺多功能心電監護儀，通過心電監護的纜線和粘貼于病人體表的心電極片，而獲得心電信號，從而在心電監護儀上持續顯示心電圖的波型和心率變化的數據。

　　(二)無創血壓測定 (NIBP)

　　無創袖帶血壓計測定無創血壓是臨床上最常見的檢查方法。它可以監測收縮壓、舒張壓、平均動脈壓，平均壓用來評估灌注，心臟、腦和腎臟的最基本灌注需求是血壓為 60mmHg 。平均壓 =( 舒張壓 DBP × 2 + 收縮壓 SBP)/3

　　影響血壓的因素有很多，如心排血量、循環血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性、血液粘滯度等。

　　(三)脈搏血氧飽和度 SPO2

　　脈搏血氧飽和度是通過脈搏血氧監測儀 (POM) 利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得 SpO2。可反應組織灌注和紅血球的帶氧功能的指標。 SpO2 監測的正常值是 96～100% 。

　　(四)尿量監測

　　監測每小時尿量有助于分析周圍組織灌注情況。每小時尿量超過 0.5 ml/Kg 提示腎血流灌注良好。

　　(五)超聲心動描記及超聲血流測定

　　超聲心動描記是利用超聲波反射 , 觀察心臟大血管活動情況，有助于研究評價心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能和異常室壁活動。超聲血流測定是利用超聲波用來測定血液成分流動方向及流速。

　　四、創傷性血流動力學監測

　　創傷性監測需要利用一條導管放進動脈或靜脈血管內，然后將血管導管與換能器相接，后者可將壓力轉成電信號，而顯示在監護儀上。壓力波型，收縮壓、舒張壓和平均壓均可記錄。

　　(一)動脈血壓監測

　　將測血壓裝置，如留置針直接插入動脈血管內，即可連續、動態地測定血壓。1. 動脈血壓監測適應癥

　　( 1 )臨床上需要連續性的血壓監測：高血壓危象患者正使用靜脈血管擴張劑;心源性休克患者正使用靜脈強心劑;感染性休克患者正使用加壓素。

　　( 2 )需要頻繁地抽血(血氣監測)

　　2. 動脈血壓監測插管部位有： 橈動脈、臂動脈和股動脈。

　　3. 動脈血壓監測的 臨床意義

　　( 1 )指導治療，判斷療效及預后，進一步進行心排量;

　　( 2 )結合中心靜脈壓綜合分析，進行病情評估;

　　( 3 )在身體的不同部位置管所顯示的動脈血壓波形均不相同。

　　4. 動脈血壓監測并發癥：可有 失血、空氣栓塞、血腫、局部性阻塞引致局部缺血、敗血癥 - 全身性感染、血壓顯示不正確等。

　　5. 動脈血壓監測護理

　　( 1 )監測和記錄血壓 - 監測數據和波型。

　　( 2 )保持導管通暢。

　　( 3 )觀察插管部位的遠側位置的循環狀態：評估插管部位周圍的皮膚顏色、溫度和感覺;觸診和比較兩肢的脈搏，以作評估。

　　( 4 )防止出血。

　　( 5 )防止空氣栓塞。

　　( 6 )防止感染：監測體溫;當有感染的病征，應立即拔除;抽血時，應采用無菌技術。

　　(二)中心靜脈壓 (CVP)

　　中心靜脈壓由四部分組成：右心室充盈壓;靜脈內血容量;靜脈收縮壓和張力壓;靜脈毛細血管壓。中心靜脈壓主要反應右心室前負荷，反映右心室充盈壓的變化，亦可以反映右心功能改變，測得值受血容量、靜脈張力、靜脈回流量、胸腔內壓力等影向。正常值是 4 ～ 12 厘米水柱。

　　1. 中心靜脈壓意義

　　中心靜脈壓升高可見于以下情況：補液量過多或過快;右心衰竭;血管收縮;心包填塞;急性或慢性肺動脈高血壓;機械通氣和高呼氣末正壓。中心靜脈降低可見于血容量不足，如失血，缺水等;血管擴張;血管收縮擴張功能失常，如敗血癥等。

　　2. CVP 與血壓的關系及臨床意義

CVP

動脈壓

原因

處理

低

低

血容量不足

補充血容量

低

正常

心功能不良，血容量輕度不足

適當補充血容量

高

低

心功能差，心輸出量減少

強心、利尿、糾正酸中毒；適當控制補液或謹慎選用血管擴張藥

高

正常

容量血管過度收縮，肺循環阻力增高

控制補液，用血管擴張藥

正常

低

心臟排血功能降低，容量血管過度收縮，血容量不足或已足

強心、補液試驗，容量不足時適當補液

　　3. CVP 適應癥

　　CVP 適應癥為： 行各類大中手術者;需大量輸血、輸液者;脫水、失血和血容量不足及各類休克者;心力衰竭者。

　　4. 中心靜脈壓的穿刺位置

　　中心靜脈壓常用的穿刺部位有 頸內靜脈、鎖骨下靜脈、肱靜脈、股靜脈。

　　5. 簡易裝置測量 CVP( 1 )裝置：利用三通接頭連接好測壓裝置，三通接頭的前端與中心靜脈導管相連，尾端連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標尺上，三通接頭的另一端與連接好輸液的輸液器相連，不測壓時可作輸液用。

　　( 2 )零點調節：將測壓管刻度上的 “ 0” 調到與右心房相平行處(相當于平臥時腋中線與第四肋間點)。

　　( 3 )測壓：

　　1) 轉動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內上升，液面要高于病人實際的 CVP 值，同時不能從上端管口流出。

　　2) 調節三通，關閉輸液通路，使測壓管與靜脈導管相通，測壓管內液面下降，當液面穩定時讀數。

　　3) 調節三通，關閉測壓管，開放輸液通路或連接生理鹽水沖管。

　　( 4 )確定管道通暢 , 定時沖管 , 每日更換測壓管道。

　　6. 換能器測量 CVP

　　( 1 )裝置：將一次性換能器套件連接生理鹽水，排凈管道內氣體后，將傳感器另一端連接中心靜脈導管。

　　( 2 )零點調節：關閉換能器三通病人端，開放大氣端。按監護儀上調零鈕，儀器自動調定零點。監護儀顯示 “0” ，表示調零結束。

　　( 3 )測壓：關閉換能器大氣端，開放病人端。監測儀屏幕連續顯示 CVP 曲線變化和 CVP 值。

　　( 4 )保持通路暢通，定時沖管 , 一次性換能器及生理鹽水每三日更換一次。

　　7. 中心靜脈壓并發癥

　　中心靜脈壓監測過程中可能出現如下并發癥： 疼痛和炎癥;出血;空氣栓塞;插管部位出現血腫;氣胸;心律失常;局部的感染等。

　　8. 中心靜脈壓護理

　　( 1 )監測和記錄，并觀察數值的走向;

　　( 2 )確保所有連接位是緊接的;

　　( 3 )監測并發癥。

　　(三)肺動脈壓監測——漂浮導管的應用

　　肺動脈壓監測是利用氣囊漂浮導管經外周靜脈插入心臟右心系統和肺動脈系統進行心臟功能及肺血管壓力以及心排出量等參數的測定。1. 肺動脈壓監測的適應證

　　( 1 )急性心肌梗死合并心泵衰竭或疑有心泵衰竭者，心源性休克或低血壓疑有血容量不足患者。

　　( 2 )心臟外科手術后及其他大手術后監側。

　　( 3 )其它危重患者需了解其血流動力學變化。

　　( 4 )觀察藥物對急、慢性心功能治療的血流動力學效應。

　　2. 肺動脈壓監測的禁忌證

　　沒有一定禁忌癥，出現下列情況應慎重考慮：

　　( 1 )全身出血性疾病未控制者;

　　( 2 )穿刺局部的組織感染或穿刺局部的血管病變嚴重;

　　( 3 )心律失常;

　　( 4 )肺動脈高壓、傳導阻滯。

　　3. 漂浮導管的結構和功能

　　( 1 )黃色為肺動脈導管管腔，開口在最頂端，用于測定肺動脈壓力。

　　( 2 )紅色為氣囊導管管腔，開口距頂端距離為 2cm ，充氣 1.2ml ，可測量 PCWP 。

　　( 3 )藍色為中心靜脈導管管腔，開口距頂端距離為 30cm ，當導管頂端位于肺動脈時，此腔恰好位于右心房，用于測定右心房壓力或輸液。

　　( 4 )白色為熱敏電阻導管管腔，開口距頂端距離為 3.5 ～ 4.5cm ，用于熱稀釋法測定心排出量。

　　( 5 )第五腔為黃色，開口距頂端距離為 25cm ，用于輸液。

　　4. 肺動脈壓監測常用的穿刺部位 ：鎖骨下靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈、貴要靜脈、股靜脈。

　　5. 漂浮導管置管配合及操作步驟

　　( 1 )搶救藥物的準備

　　( 2 )儀器的準備：準備好各種纜線、各種監測系統均備有與之相配的壓力傳感器及其它配件，監護儀屏幕面對操作者。

　　( 3 )物品的準備。

　　( 4 )病人的準備：應先與患者交談，以減少壓力及取得其配合。根據穿刺部份作好皮膚準備。

　　( 5 )漂浮導管置入前處理：先檢查氣囊是否漏氣或偏移及其回縮性能，然后抽空氣囊內氣體使其內形成負壓。

　　6. 漂浮導管置入術中監測

　　( 1 )協助醫師進行操作，嚴格執行無菌技術。

　　( 2 )當導管進入約 20cm 左右時，可到達中心靜脈的位置，充氣 1.2 ～ 1.5ml ，導管隨著氣囊的漂移前進，在監護儀上我們依次可以見到右房、右室、肺動脈及肺小動脈楔壓特征性波形。當放松氣囊顯示肺動脈壓，充氣顯示肺毛細血管嵌壓時，可固定導管，包扎局部傷口以防導管脫出，撤除手術器械和用物。

　　( 3 )在導管置入過程中，密切監測心電圖形及心率，呼吸，血壓等生命體征。一旦出現異常心律，應及 時與 醫師聯系，給予立即處理 .

　　( 4 )協助醫師作心排出量測定。

　　( 5 )嚴密觀察心臟與肺血管各部的壓力變化，并準確記錄。

　　7. 肺動脈壓監測可以得到以下數據： 右房壓 (Right atrium pressure, RAP) 、右室壓 (Right ventricular pressure, RVP) 、肺動脈壓 (Pulmonary artery pressure, PAP) 、肺毛細血管楔壓 (Pulmonary capillary wedge pressure, PCWP) 、心排出量 (Cardiac output, CO)

　　( 1 )右房壓 (RAP) ：經導管中心靜脈壓孔測得，正常值為 1 ～ 6 mmHg ;

　　( 2 )右室壓 (RVP) ：在導管置入過程中經端孔管測得，正常值為： 收縮壓 15 ～ 28mmHg ，舒張壓 0 ～ 6mmHg ;

　　( 3 )肺動脈壓 (PAP) ：經導管端孔管測得，正常值為 15 ～ 28mmHg / 5 ～ 14mmHg ，平均肺動脈壓為 20mmHg ;

　　( 4 ) 肺毛細血管楔壓 (PCWP) ：測壓管仍連接于導管端孔管，然后向氣囊內注入氣體 1.2ml ，導管向前推進嵌入肺動脈分支，此時測得的壓力為肺毛細血管楔壓力，正常值為 8 ～ 12mmHg ;

　　( 5 )心排出量 (CO) ：利用熱稀釋法測定，即向右房內快速均勻注入冰鹽水或糖水 10ml, 導管優秀熱敏電阻即可感知注射冰水前后導管頂端血流溫度之差，這個溫差與心排出量間存在著一定的關系，這樣，通過心排出量測定儀的計算便可直接顯示心排出量，因有一定誤差，應重復三次，取平均值。正常值為 4 ～ 6L /min 。

　　8. 臨床意義

　　( 1 )肺毛細血楔壓與肺動脈舒張末期壓

　?、僖话闱闆r下，肺毛細血管楔壓 (PCWP) 可較好地反映左房平均壓及左室舒張末期壓 (LVEDP) ，兩者相差 2mmHg 。

　?、诒O測左室舒張末期壓非常重要，因能反映左心室收縮功能，射血功能及左心室室壁心肌的順應性。

　?、?CWP 升高可見于左心功能不全、心源性休克、二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、左室順應性下降或血容量過多。

　?、?CWP 下降見于血容量不足。

　　( 2 )心排 出量及心排血指數監測的臨床意義

　　心排出量 (CO) = 心搏出量 (SV) ×率 (HR) ，是左心功能的最重要指針。正常情況下，左右心輸血量是相等的。當心排出量輕度減少時， CI 為 2.8 ～ 4.2L /min.m 2 ，血壓可能維持正常及沒有低灌注的臨床表現。當心排血量顯著減少，心排血指數 (CI) 為 1.8 ～ 2.2L /min. m 2 時，臨床表現出組織的低灌注狀態，可能會出現低血壓。當心排血量進一步減少時， CI< 1.8L /min. m 2 時，會出現心源性休克。高心排出量出現于某些高動力性心力衰竭，如甲狀腺功能亢進，貧血等。

　　9. 漂浮導管置入后護理

　　( 1 )持續心電監測和嚴密監測心律變化

　　( 2 )正確掌握測壓要點：壓力轉換器于正確位置及每次測壓前要校正零點;根據病情變化及時測定各項壓力指數;注意導管位置，氣囊充氣時向前嵌入，放氣后又可退回原處;及時糾正會影向壓力測定的因素;保持監測管腔的通暢。

　　10. 漂浮導管置入后并發癥及其監測

　　漂浮導管置入后可能出現的并發癥有; 靜脈損傷、導管打結、氣囊破裂、心律失常、血栓形成及肺梗死、肺出血、心內膜炎、靜脈炎、感染等。

　　五、血流動力學監測發展

　　Swan-ganz管雖然可以測量肺動脈壓，毛細血管楔壓、右房壓和右室壓，但是它也有一定的局限性。臨床上，Swan-ganz管的操作比較復雜，留置時間比較短，并發癥也比較多。

　　隨著現代醫學的飛速發展，儀器設備的更新換代，心排出量的監測手段也越來越多，并逐漸向無創和微創的方向發展。心排出量測定的新方法有 Nico 監測系統、 Picco 監測系統、 HemoSonic® 經食道多普勒監測系統、胃黏膜酸度儀監測系統、 Vigileo 微創連續心排監測系統等。

　　1. Nico 局限性：用于機械通氣的患者，但禁止用于不能耐受 PaCO2 輕微上升( 3 ～ 5 mmHg ， 0.4 ～ 0.67Kpa )的病人。

　　2. Picco 局限性： Picco 監測系統的檢測過程比漂浮導管稍簡單，但它需要插入兩條留置導管，分別為中心靜脈導管和股動脈導管，創傷比較大。

　　HemoSonic® 經食管多普勒局限性： 食道多普勒置管需要將一個食道監測器置入食道內，操作過程比較復雜，清醒患者很難耐受。另外，它的監測是間斷性的。

　　3. 胃黏膜酸度儀的監測系統對胃黏膜的缺血比較敏感，但是操過程中容易受各種因素的影響，臨床上應用比較少。

　　4. Vigileo 微創連續心排監測系統優點： 操作簡單，只需橈動脈穿刺置管;連續實時監測 CO 、 SvO2 、有創動脈壓;留置管時間相對較長;不受機械通氣限制。