為保障參保人員的合法權(quán)益不受侵害，確?；踞t(yī)療保險制度平穩(wěn)運(yùn)行和醫(yī)療保險基金安全，防止和打擊各種騙取基本醫(yī)療保險基金行為，根據(jù)《基本醫(yī)療保險規(guī)定》(北京市人民政府第158號令)，現(xiàn)發(fā)布《參保人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定處理辦法》，自年12月1 日 施行。

　　特此通告。

　　附件：參保人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定處理辦法

　　北京市人力資源和社會保障局

　　二о一о年十一月二十五日

　　附件： 參保人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定處理辦法

　　第一條 為保障參保人員的合法權(quán)益，保證基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運(yùn)行和基金安全，防止和打擊各種騙取基本醫(yī)療保險基金行為，根據(jù)《基本醫(yī)療保險規(guī)定》制定本辦法。

　　第二條 參加本市基本醫(yī)療保險的人員，適用本辦法。

　　第三條 參保人員應(yīng)持本人社會保障卡實(shí)名就醫(yī)。

　　第四條 參保人員有下列行為之一的，記入醫(yī)療保險信用信息系統(tǒng)，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督檢查：

　　(一)偽造、涂改醫(yī)療保險票據(jù)、處方、病歷、醫(yī)療文書的;

　　(二)以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥的;

　　(三)轉(zhuǎn)賣醫(yī)療保險基金報銷的藥品謀取不當(dāng)利益的;

　　(四)將本人的社會保障卡轉(zhuǎn)卵**，或者**社會保障卡并發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的;

　　(五)冒名住院騙取醫(yī)療保險基金的;

　　(六)享受醫(yī)療保險待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險待遇資格，未按規(guī)定到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)的變更、注銷手續(xù)的;

　　(七)經(jīng)市級醫(yī)療保險管理部門認(rèn)定的其他騙取醫(yī)療保險基金的行為。

　　第五條 參保人員有本辦法第四條行為的，按照國家法律和本市有關(guān)規(guī)定給予處理。

　　第六條 參保人員有本辦法第四條行為的，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督檢查，期限為三年。重點(diǎn)監(jiān)督檢查期間，改變結(jié)算方式，該參保人發(fā)生的門診、急診、住院、門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，由個人全額現(xiàn)金支付，經(jīng)指定的區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，一年一次按規(guī)定給予報銷醫(yī)療費(fèi)用。

　　第七條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)次數(shù)和門診醫(yī)療費(fèi)用異常的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其列入醫(yī)療保險重點(diǎn)審核范圍。被列入 醫(yī)療保險重點(diǎn)審核范圍的參保人員應(yīng)當(dāng)配合社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核;不配合社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取暫時改變門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，由持卡就醫(yī)實(shí)時結(jié)算改為個人全額墊付后再報銷。

　　第八條 市和區(qū)()人力資源和社會保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對參保人員、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定情況的 監(jiān)督檢查;市和區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保險費(fèi)用支出的審核。

　　第九條 舉報違反基本醫(yī)療保險規(guī)定、騙取醫(yī)療保險基金行為的，經(jīng)查證屬實(shí)，按照《社會保險基金監(jiān)督舉報**試行辦法》給予**。

　　第十條 本辦法自年12月1日起施行。