腸道病毒(EV71)感染診療指南(年版) (衛(wèi)生部辦公廳) 腸道病毒EV71感染多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率**。可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，個(gè)別患者可引起腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者，主要通過(guò)人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播。 一、臨床表現(xiàn) (一)一般病例表現(xiàn)。 急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周?chē)醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好，無(wú)后遺癥 (二)重癥病例表現(xiàn)。 少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。 1.神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力或癱瘓;查體可見(jiàn)腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失;危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝; 2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰);肺部可聞及痰鳴音或濕羅音; 3.循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺，血壓升高或下降。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 (一)末梢血白細(xì)胞。一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。 (二)血生化檢查。部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。 (三)腦脊液檢查。外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多(危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞)，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。 (四)病原學(xué)檢查。特異性EV71核酸陽(yáng)性或分離到EV71病毒。 (五)血清學(xué)檢查。特異性EV71抗體檢測(cè)陽(yáng)性。 三、物理學(xué)檢查 (一)胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。 (二)磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 (三)腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。 (四)心電圖：無(wú)特異性改變。可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，ST-T改變。 四、臨床診斷 在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。 (一)診斷依據(jù) 1.以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀。 2.部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。 3.重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。 (二)確診依據(jù) 在臨床診斷基礎(chǔ)上，EV71核酸檢測(cè)陽(yáng)性、分離出EV71病毒或EV71IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性，EV71IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。 五、留觀或住院指征 (一)留觀指征。 3歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者需留觀。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如發(fā)現(xiàn)符合留觀指征患者，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 1.發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以內(nèi); 2.皰疹性咽峽炎，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高; 3.發(fā)熱、精神差。 (二)住院指征。 具備以下情況之一者需住院，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 1.精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安; 2.肢體抖動(dòng)或無(wú)力、癱瘓; 3.面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良; 4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。 六、小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn) 具有以下特征的患者有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，更應(yīng)密切觀察病情變化，開(kāi)展必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。 (一)年齡小于3歲; (二)持續(xù)高熱不退; (三)末梢循環(huán)不良; (四)呼吸、心率明顯增快; (五)精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力; (六)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高; (七)高血糖; (八)高血壓或低血壓。 七、臨床治療 按臨床表現(xiàn)主要包括4個(gè)階段的治療。 (一)手足口病/皰疹性咽峽炎階段。 1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理; 2.對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。 (二)神經(jīng)系統(tǒng)受累階段。 該階段患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無(wú)力、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。 1.控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時(shí)一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿; 2.靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予; 3.酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/(kg·d);氫化可的松3～5mg/(kg·d);地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)，分1～2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法; 4.其他對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚(安定、魯米那鈉、水合氯醛等); 5.嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。 (三)心肺衰竭階段。 在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、出現(xiàn)肺部羅音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和/或意識(shí)障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。 1.保持呼吸道通暢，吸氧; 2.確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度; 3.呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議小兒患者呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。以后根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù); 4.在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量; 5.頭肩抬高15-30度，保持中立位;插胃管、導(dǎo)尿(禁止壓迫膀胱排尿); 6.藥物治療。 6.1應(yīng)用降顱壓藥物; 6.2應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)給予沖擊療法; 6.3靜脈注射免疫球蛋白; 6.4血管活性等藥物的應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物;酌情應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物治療; 6.5果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注; 6.6遏制胃酸分泌：可靜脈應(yīng)用西咪替丁、洛賽克等; 6.7退熱治療; 6.8監(jiān)測(cè)血糖變化，必要時(shí)可皮下或靜脈注射胰島素; 6.9驚厥時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物治療; 6.10有效抗生素防治肺部細(xì)菌感染; 6.11保護(hù)重要臟器功能。 (四)生命體征穩(wěn)定期。 經(jīng)搶救后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 1.做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染; 2.支持療法和促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)的藥物; 3.功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。