門靜脈高壓癥是由于各種醫術原因使門靜血流受阻 血液瘀滯時 則門靜脈壓力升高 從而出現一系列門靜脈壓力增高的癥狀責任和體征

　　門靜脈高壓癥的病因

　　肝內型：按病理形態的不同又可分為竇前阻塞和竇后阻塞兩種 竇前阻塞常見的原因希望是血吸蟲病性肝硬化 竇后性阻塞的常見很差病因是肝炎后肝硬化

　　肝外型：因為主要是肝外門靜脈主干血栓形成 門靜脈主要屬支的阻塞所致

　　門靜脈高壓癥的常見癥狀：

　　門脈高壓癥多見于中年男子，病情發展緩慢 癥狀與體征因病因感覺不同而有所差異 主要臨床表現為脾腫大 脾功能亢進 進而發生食管胃底靜脈曲張 嘔血和黑便及腹水等癥狀

　　(一)脾腫大：脾腫大多合并有脾功能亢進不能癥狀 如貧血 血細胞及血小板減少等 一般而言 脾臟愈大 脾功能亢進愈顯著

　　(二)上消化道出血：當門靜脈壓力增高后 使胃底靜脈及食管下端靜脈曲張 因此 食管下端靜脈曲張是門靜脈高壓癥的重要表現 常因潰瘍 創傷而破裂出血 由于有肝功能損害致凝血機能障礙 出血多不易停止 臨床情況表現為嘔血和柏油樣便消化道大出血癥狀一句

　　(三)腹水：肝內型門脈高壓癥的晚期 腹水的出現是肝功能代償不全的表現 在有腹水的病員中 腹壁淺靜脈往往曲張較明顯 有時伴有黃疸

　　門靜脈高壓癥的辛苦檢查：

　　門脈高壓癥的診斷一般不困難 食管下段靜脈曲張可以通過食管鋇餐、胃鏡喜歡檢查確定 同時還需檢查過去血常規 生化全項

　　門靜脈高壓癥的中飯治療：

　　(一)治療

　　門靜脈高壓是肝硬化發展至一定程度后必然出現的結果。起初可能無任何癥狀，但門靜脈高壓發展到一定的階段可因食管、胃底靜脈曲張破裂，引起上消化道大出血，促發肝性腦病、肝腎綜合征、腹水、水電解質及酸堿平衡紊亂等一系列并發癥，是造成肝硬化病人全身代謝和血流動力學紊亂的重要原因，因此對門靜脈高壓進行有效的治療并防治并發癥尤為重要。隨著近年來對門靜脈高壓病理生理學、血流動力學、發病機制的研究不斷發展，以及治療手段的不斷改善，對本病例治療的觀念也得到了徹底的轉變，進入了一個治療本癥的全新理念——早期、持續和終身治療。

　　1.一般治療和飲食治療 門靜脈高壓病人病情穩定而無明顯其他并發癥時，可根據以下原則綜合治療，以針對病因或相關因素治療為主。

　　(1) 休息：肝硬化門靜脈高壓病人在肝功能代償期，一般不強調臥床休息，病情輕微者，可適當參加一般工作，但應適當減少勞動時間及勞動強度，注意勞逸結合，以不感覺疲勞為宜。病情較重或近期曾有消化道大出血等并發癥史者應停止工作，以保證有足夠的臥床休息及睡眠時間，防止疲勞。休息可利于肝臟微循環的改善，促進肝細胞再生修復，減輕肝損害。

　　(2)飲食：由于門靜脈高壓病人整個胃腸道功能受到影響，因此應給予高熱量易消化的軟食。對于慢性肝病病人通過合適的飲食可以補充營養，改善肝臟代謝，增強機體抵抗力，促進肝細胞再生、修復，并能防止各種并發癥的發生。原則上宜給予熱量充足，富含各種維生素的食物，食物中除含有高糖、高蛋白質(有肝性腦病者應限制蛋白質攝入)、適當脂肪、維生素外，還應含有各種無機鹽及微量元素。每天熱量要保證在 ～(～卡)。以高糖為主，如米、面、谷類。蛋白質每天給予100g左右，盡量選用富含各種氨基酸或氨基酸比較完全的蛋白質如魚、瘦肉、禽、蛋、奶及豆制品等。脂肪一般不宜過多，每天30～50g即可。食物以軟食為主，應避免堅硬粗糙食物對食管胃黏膜造成機械損傷，盡量控制辛辣刺激性食物，嚴禁飲酒。對于出現并發癥或進食不足者，可給予靜脈補充高營養。

　　(3)病因治療：針對肝硬化發生的病因進行治療是降低門靜脈高壓的基礎，應積極消除病因。如肝炎性肝硬化病毒復制者可給予干擾素、免疫核糖核酸、胸腺素等治療。近年應用拉米呋啶遏制乙肝病毒復制有一定療效，但需長期用藥。酒精性肝硬化病人應禁酒，血吸蟲病肝硬化可給予吡喹酮、硝硫氰胺治療。

　　(4) 對癥支持治療：因惡心、嘔吐等消化道癥狀進食不足或不能進食者，可給予極化液、能量合劑并加用維生素C、B族等靜脈滴注，給予止吐藥物如多潘立酮、甲氧氯普胺(胃復安)、普魯卡因/溴米那/苯酚(愛茂爾)等。低蛋白血癥者可給予人血白蛋白、新鮮血漿等輸注，也可給予丙酸睪丸酮促進蛋白合成。也可根據病情給予復合氨基酸、肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)，酌情補充維生素K、B12。

　　(5)護肝、降酶、退黃治療：種類繁多，除上述各種維生素外，還可選用維丙胺、肝樂、聯苯雙酯、水飛薊賓片、肝得健、甘草甜素(甘利欣)、門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、原卟啉鈉(護肝片)、肌苷、輔酶A、促肝細胞生長素、苦黃、大黃等制劑進行治療，療效差異不大。

　　(6) 抗肝纖維化治療：目前在尚無有效方法治療引起肝硬化原發病的情況下，減緩或阻止肝纖維化進程就顯得相當重要，近年來防治肝纖維化的治療研究雖有較大進展，但臨床療效尚不理想。可給予干擾素、前列腺素、多聚不飽和卵磷脂、秋水仙堿、青霉胺、單胺氧化酶遏制藥及鈣通道阻滯藥等，可遏制膠原纖維的合成，具有一定作用。另外還可給予中藥制劑如丹參、復方鱉甲片、蟲草菌絲、漢防己甲素等。

　　(7)腹水的治療：腹水的出現是肝臟功能受損達一定程度的表現，肝功能愈差腹水愈難消除。故腹水的治療重在糾正和恢復肝臟功能。肝臟功能基本正常，病人可無腹水出現。如病人僅有少量腹水，無需特殊處理。如病人腹水較多，則需要進行必要的治療。由于水鈉潴留是腹水發生、發展的主要原因，應從控制水鈉攝入、促進水鈉排出兩方面進行治療。促進水鈉排出的方法主要有：給予利尿藥、導瀉法、腹腔穿刺放液術或者腹水自體回輸治療。如有血漿白蛋白降低，可輸入血白蛋白、血漿等，也可給予丙酸睪酮促進白蛋白的合成。如有繼發腹腔感染，可給予廣譜抗生素治療。如為癌性腹水，根據癌腫的性質腹腔穿刺化療。

　　2.降低門靜脈壓的藥物治療　自從20世紀80年代初，Lebrec首先應用藥物治療以降低門靜脈壓力以來，通過深入細致的研究，人們越來越清楚地認識到藥物降低門靜脈壓力的重要性和必要性。特別是近年來隨著對門靜脈高壓病理生理學的不斷研究，其藥物治療可降低門靜脈及其曲張靜脈壓力，就像治療高血壓一樣，需要早期、持續和終身治療以減少其并發癥，降低病死率。

　　用于降低門靜脈壓力的藥物主要有三大類：

　　(1)血管收縮藥物：可以直接或間接地引起內臟血管收縮，減少門靜脈血流以降低門靜脈壓力及側支血流。常用的藥物有：血管升壓素及其衍生物，生長激素遏制因子及其類似物，β腎上腺素能阻滯藥等。

　　①加壓素(血管加壓素)及其遏制藥：具有強烈的內臟血管收縮作用，使門靜脈血流減少，降低門靜脈壓力，利于控制上消化道大出血;同時又由于其全身性血管收縮，可引起一系列心腦并發癥，對高齡或有冠心病病人慎用或禁用。用法和用量：

　　A. 垂體后葉素(pituitarium posterius)：是從動物腦神經垂體中提取的水溶性成分，內含催產素和加壓素。多采用靜脈滴注，起始劑量一般為 0.2～0.4U/min，12～24h后給予維持劑量0.1U/min，8～12h后停藥。如上述治療無效，可在嚴密監護下增加劑量至1.0U /min，可望有效。

　　B.醋酸特利加壓素(terlipressinacetate)：是VP的人工合成衍生物，可在體內緩慢釋出VP，其半衰期較長，且對心臟的供血影響較小。首劑2mg，以后每隔4～6小時，靜注1mg，總量可達10mg。常用的藥物還有八肽加壓素、必壓生等。

　　②生長抑素及其類似物：

　　A. 生長抑素(Somatofalk，又名施他寧，Stilamin)：主要由胃腸道及胰腺D細胞產生的一種14肽激素，經肝臟代謝。可選擇性收縮內臟血管，遏制高血糖素、血管活性腸肽及胃泌素的釋放，減少門靜脈血流量，減輕門靜脈血管阻力，降低門靜脈壓力。臨床主要用于控制食管胃底靜脈曲張、破裂出血。缺點是停藥后易復發。用法和用量：首劑250μg靜脈注射后，再每小時250μg持續滴注。對復發出血者仍有效。

　　B.奧曲肽 (OCTreotide，又名善得定，Sandostatin)：是一種人工合成的長效生長抑素8肽，其半衰期及其作用時間較生長抑素長。首劑100μg 靜脈注射后20～50μg/h滴注，持續24～48h，也可100μg，每小時皮下或肌內注射維持。多數學者認為：奧曲肽由于其方法簡便、療效確切、使用安全，有可能取**長抑素成為臨床治療急性食管胃底靜脈曲張破裂出血的一線藥物。但Esco
ell A等研究認為奧曲肽可顯著而短暫地降低門靜脈壓力及奇靜脈血流量，但持續輸注奧曲肽并不能維持或延長其上述作用。可能的機制是由于首劑后奧曲肽已與機體所有的生長抑素受體結合，阻止了再次用藥后奧曲肽與生長抑素受體的結合及其所產生的生物學作用。

　　③β-腎上腺素能受體阻滯藥：包括非選擇性β-受體阻滯藥(普萘洛爾、長效普萘洛爾、納多洛爾、卡維地洛等)、β1-受體阻滯藥(氨酰心安、美托洛爾等)、β2-受體阻滯藥(ICI-)等。

　　A. 非選擇性β-受體阻滯藥：其中普萘洛爾(propranolol，又名心得安)研究最為廣泛，療效最為確切。普萘洛爾(心得安)可通過，阻滯心臟β1-受體，可減慢心率，減少心排出量，降低內臟動脈灌注，門靜脈血流量減少;阻滯內臟血管平滑肌β2-受體，ɑ1-受體興奮，內臟血管收縮，減低門靜脈及其側支奇靜脈血流量，降低門靜脈壓。另外，還可遏制血清腎素-血管緊張素活性，也是通過阻斷β2-受體來實現的。降低血清高血糖素含量，遏制肝臟膠原沉積，均減少對門靜脈血流動力學的不利影響。目前多數研究表明給予足量普萘洛爾(心得安)后可降低門靜脈壓力梯度，降低門靜脈壓力15%～35%，減少門靜脈血流量約30%，減少奇靜脈血流量31%～35%，增加內臟動脈阻力39%，但不影響動脈壓及腦腎血流量。肯定了其治療、預防食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果。本藥毒副作用較小，如昏睡、陽萎、呼吸困難、頭暈、惡心、頭痛等，偶可誘發肝性腦病。對本藥過敏、支氣管哮喘、嚴重心動過緩、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、重度心衰、急性心肌梗死、休克等病人禁用;對嚴重肝腎功能不全，特別是有肝性腦病、出血傾向者、孕婦等應慎用。用法及用量：一般從小劑量開始用藥，直到心率減慢達25%后改用維持量。劑量為20～30mg，2～3次/d口服，或40mg，2次/d;以后逐漸增大劑量至 80～100mg，2次/d維持。本藥口服吸收完全，經肝臟代謝。但應注意個體差異。其他非選擇性β-受體阻滯藥：納多洛爾和長效普萘洛爾。用藥劑量分別為40～160mg/d和40～320mg/d，作用機制及用藥注意事項同普萘洛爾(心得安)。卡維地洛是一種新的非選擇性β受體阻滯藥，其降低門靜脈壓力的作用優于普萘洛爾。

　　B.β1-受體阻滯藥：以阿替洛爾(氨酰心安)為代表，阿替洛爾、阿替洛爾(Tenormin)，選擇性阻斷心臟 β1-受體，使心率減慢，心排血量減少，降低門靜脈系統血流灌注，從而降低門靜脈壓。本藥口服吸收快但不完全(約吸收50%)。首過效應低，生物利用度 40%，作用峰值時間2～4h，半衰期6～7h。本藥主要經腎臟以原形排出。腎功能不全者應延長給藥間隔時間。用法及劑量：亦宜從小劑量開始給藥，逐漸增加用量至心率減慢達25%后改用維持量。劑量25～50mg，1～2次/d口服，以后逐漸增大劑量至100mg，1～2次/d維持，應通過觀察心率變化來決定維持量，并應注意個體差異。毒副作用有心動過緩、直立性低血壓、頭暈及胃腸道不適等。

　　美托洛爾(美多心安)可選擇性阻斷心臟β1-受體，可降低心排血量，減慢心率，2mg靜注后即可引起門靜脈壓降低，特點是口服吸收后不經過肝臟代謝，從腎臟以原形排泄。

　　C.β2- 受體阻滯藥：ICI-，特異性阻斷內臟血管平滑肌細胞β2-受體，使內臟血管收縮，ɑ-受體興奮性相對增強，內臟血管阻力增加，門靜脈血流量降低，特別是肝動脈收縮，肝動脈阻力增加，血流量減少，肝竇內壓力下降，降低門靜脈壓。由于本藥無阻斷β1-受體的作用，心排血量不受影響。臨床研究資料較少，有待進一步研究。

　　(2)血管擴張藥物：能降低門靜脈壓力的藥物有：ɑ -受體阻滯藥，ɑ2-受體興奮藥，有機硝酸酯類，鈣通道阻滯藥，血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥，血管緊張素轉換酶遏制藥及硝普鈉等。現分別敘述如下：

　　①ɑ-受體阻滯藥：

　　A. 哌唑嗪(Prazosin)又稱脈寧平(Minipress)：選擇性阻斷ɑ1腎上腺素能受體，松弛血管平滑肌，直接作用于門靜脈血管床上的ɑ1受體，擴張門靜脈血管，降低肝內門靜脈流出道及其側支阻力，降低門靜脈壓力，或通過擴張外周血管阻力，降低動脈壓，反射性引起內臟血管收縮，降低內臟動脈血流，從而降低門靜脈壓力。還能阻斷去甲腎上腺素收縮肝靜脈及竇后括約肌，降低肝臟血液流出道阻力，使肝靜脈嵌塞壓下降。機理尚未完全闡明。本藥口服吸收良好，生物利用度50%～85%。作用峰值時間2～4h，半衰期2～3h，主要經肝臟代謝(90%以上)。口服3～8周可降低門靜脈壓力17%～30%。劑量與用法：用量宜從小劑量開始，以免發生首劑反應。從0.5～1mg/d開始，分2～3次口服，以后逐步增加劑量至3～5mg，2次/d。毒副作用有頭暈、頭痛、心慌、惡心、腹瀉或便秘等，長期應用可致水鈉潴留。首劑效應可發生直立性低血壓，因此用藥后要密切觀察血壓變化，并囑病人臥床休息。孕婦、兒童及對本品過敏者禁用。

　　B. 酚芐明(Phenoxybenzamine)：又名氧苯芐胺、苯氧扎明等。由于該藥分子中的氯己胺基環化成乙氯亞胺基，后者與ɑ1-受體結合牢固，能防止并逆轉兒茶酚胺的作用，擴張外周血管，反射性收縮內臟血管，降低門靜脈壓力梯度。口服吸收不完全。靜脈注射后作用峰值時間為1h，半衰期為24h，經肝臟代謝。劑量和用法：口服：每次10mg，1～2次/d，酌情遞增劑量至維持量。靜脈滴注：0.5～1mg/kg，加入葡萄糖液250～500ml中緩慢靜滴。毒副作用有心慌、頭痛、口干、瞳孔縮小及直立性低血壓等。對心、腦供血不足或低血壓者慎用。

　　C.酚妥拉明：為非選擇性ɑ-受體阻滯藥，可通過擴張肝內門靜脈、肝靜脈末梢分支及肝血竇，降低肝竇壓，同時動脈壓也可下降。用量：5～10mg加入25%葡萄糖20～40ml中緩慢靜注，然后用 10～20mg加入10%葡萄糖液250ml中靜滴，1次/d，2～3周為一療程。

　　②ɑ2-受體興奮藥：可樂定(Clonidine)：又名可樂寧、氯壓定。為中樞性α2-受體興奮藥，作用于延腦突觸后膜ɑ2-受體，使中樞交感神經沖動傳出減少，外周交感神經活動受到遏制，降低血漿去甲腎上腺素濃度，減少外周血管阻力，肝內靜脈血管阻力下降，降低肝靜脈壓力梯度。同時還可引起心排血量減少，血壓下降，但對全身血流動力學無明顯影響，可長期應用。口服吸收迅速而完全，無首過效應，口服后30～60min起效，作用高峰時間4h，持續作用8h，主要經肝腎代謝。用法及用量：開始劑量一次 0.075～0.15mg，口服，3次/d。必要時緩慢遞增，**劑量每天0.3～0.45mg或可樂定150μg，靜脈注射。常見的毒副作用有口干、乏力、便秘、心動過緩、惡心、嘔吐、直立性低血壓等。有心腦血管疾病、肝腎功能不全者慎用。

　　③有機硝酸酯類：

　　A. 硝酸甘油(Nitroglycerin，NTG)：作用于血管壁平滑肌細胞的特異性硝酸鹽受體，具有強大的擴張靜脈和輕度擴張動脈作用，使動脈壓下降，刺激壓力感受器，反射性引起交感神經興奮，內臟血管收縮，減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力。同時可直接擴張門靜脈及側支血管，門靜脈阻力下降。由于NTG 大劑量時易引起血壓下降，組織缺氧，加之作用時間短暫，臨床上多與血管升壓素(VP)聯合應用，可提高兩者降低門靜脈壓作用(協同作用)，減少兩者的不良反應發生率。本藥口服后有肝臟首過效應，生物利用率低，故不宜口服，舌下給藥口腔黏膜吸收迅速，并可避免肝臟首過效應，生物利用度達80%。舌下含化 1～3min見效，作用峰值時間5min，持續30～60min。也可皮膚或靜脈給藥。本藥通過肝臟代謝，經腎排出。用法及用量：舌下含化：0.4～0.6mg/次，每30～60分鐘1次;皮膚給藥：緩釋片2.6mg/片，每次1片，2次/d;靜脈給藥：一般在靜滴VP后，從小劑量開始遞增。稀釋于葡萄糖液中緩慢靜滴。初始劑量10～40μg/min，70%，且病人術后生活質量亦明顯改善。我國也從20世紀50年代末期開始肝移植的研究，目前也日益受到肝病外科學界的廣泛重視。但限于國內供肝的缺乏、價格的昂貴、手術方式及時機的選擇、uw保存液、免疫排斥反應、移植后的供肝又發生肝炎病毒的感染等諸多因素的影響，我國目前肝移植與先進國家之間尚存在較大的差距。

　　綜上所述，在肝硬化門靜脈高壓治療方法的選擇上我們贊同王吉耀的意見：即在食管胃底靜脈急性出血時，應選用藥物作為控制出血的優選療法，可選用垂體后葉素聯用硝酸甘油或生長抑素等。藥物止血效果不好，即可行三腔二囊管壓迫止血，待急性出血停止，病人情況穩定后24h行急診內鏡，既可明確出血的性質、來源、靜脈曲張的部位及程度，又可行內鏡治療，內鏡治療失敗者再根據病情選用介入或手術急診減壓治療。對于預防再出血治療仍以內鏡治療和藥物治療為主，最后考慮介入和手術治療。對于終末期肝硬化門靜脈高壓如有條件可行肝移植治療。